Dr. (syr)  M.K.Koudaimi und Dr. F. Beersiek Die Analfissur Konservative Behandlung Art der Studie: Anwendungsbeobachtung. Geprüft wurde die Anwendung eines Dilatators (Stab Hersteller: Fa. Med-Tec, Essen), der sich auf Temperaturen bis –15° C abkühlen läßt. Ergebnis: »Für die Behandlung ambulanter Patienten mit Analfissuren ist die beschriebene Methode wegen der hohen Effektivität und Wirtschaftlichkeit eine Bereicherung der konservativen Möglichkeiten.« Die Analfissur ist eine häufige, ätiologisch nicht sicher geklärte Erkrankung. Sie imponiert als längstgestellter Defekt mit der häufigsten Lokalisation dorsal bei 6 Uhr in Steinschnittlage. Die anterior gelegene Fissur ist eher die Ausnahme. Betroffen sind vornehmlich jüngere bis mittelalte Erwachsene, gelegentlich sind auch Kleinkinder betroffen. Im Vordergrund der Beschwerden steht der Schmerz im Zusammenhang und besonders auch nach dem Stuhlgang. Besonders intensiv sind die Schmerzen bei sehr hartem Stuhl. Gelegentlich wird Bluten angegeben oder auch Juckreiz. Die typische Anamnese und die nahezu immer feststellbare massive intraanale Druckerhöhung lassen die Diagnose meistens auf Anhieb stellen. Differentialdiagnostisch müssen andere schmerzhafte Bedingungen ausgeschlossen werden, genannt seien die Perianalthrombose, der Herpes, das syphilitische Ulkus, eine Proktitis und das Analkarzinom. Das Prinzip sowohl der konservativen wie der operativen Behandlung besteht in der Senkung des intraanalen Druckes. Die sogenannte maximale Sphinkterdehnung oder die subkutane laterale Sphinkterotomie sind als Behandlungsprinzipien anerkannt und durchaus erfolgreich. Bezüglich der Wirksamkeit mehr konservativer Dilatationsbehandlung gehen die Meinungen auseinander. Grundsätzlich muss festgestellt werden, dass die Dilatation, möglichst als Selbstdilatation durchgeführt, eine Compliance der Patienten vorausgesetzt, zumal zumindest anfänglich – dieses Prozedere schmerzhaft ist. Insbesondere dieser Problematik wegen haben wir eine neue Dilatationsbehandlung unter gleichzeitiger Ausnutzung des Prinzips der Kälte-Anästhesie überlegt. Es wurde ein Dilatator von 15 mm Durchmesser entwickelt, der auf Minustemperaturen bis 15o C Grad abgekühlt wird. Durch den bekannten schmerzlindernden Effekt der Kälte lässt sich der Dilatator durch den Patienten selbst mühelos einführen, der Regelkreis Schmerzen – Sphinkterspasmus lässt sich so leichter durchbrechen. Die in dem Dilatator befindlichen Flüssigkeit ist so beschaffen, dass der Kälteverlust nur sehr verzögert abgegeben wird bzw. dass die Aufwärmphase relativ lang ist. Die reaktive Hyperämie nach Wiedererwärmung des Gewebes mag über den Effekt der Stoffwechselsteigerung die Abheilung des Fissurdefektes beschleunigen. Material und Methode Von Dezember 1990 bis Juli 1992 haben wir in der Chirurgischen Ambulanz unseres Krankenhauses 37 Patienten mit einer Fissur mittels des auf minus 15 Grad abgekühlten -Stabes behandelt. Neben dieser Selbstbehandlung erfolgten keine zusätzlichen Maßnahmen. In Seitenlage des Patienten wurde der auf minus 15 Grad abgekühlte Dilatator eingeführt und für ca. 5 Minuten belassen. Diese Dehnung wurde vom Patienten zweimal täglich durchgeführt. Zum leichteren Einführen wurde ein wasserlösliches Gleitmittel appliziert, welches durch die hohen Minustemperaturen in der Konsistenz nicht beeinflusst wird. Zur Behandlung kamen 20 Männer und 17 Frauen; das Durchschnittsalter sämtlicher Patienten lag mit 41,4 Jahren relativ hoch. Die Verteilung der Fissurlokalisation ist in der Abbildung 1 dargestellt. Danach hatten 27 Patienten eine posteriore Fissur, neunmal eine anteriore, in einem Fall war die linke Seite betroffen, 2 Patienten hatten sowohl eine posteriore wie eine anteriore Fissur. An Symptomen gaben sämtliche 37 Patienten Schmerzen bei der Defäkation an. Die Schmerzdauer reichte von Minuten bis mehrere Stunden. 15 Patienten hatten wenig hellrotes Blut beobachtet, 4 klagten über einen ausgeprägten Juckreiz (Abb.2). Die Beschwerdedauer lag zwischen zwei Tagen bis zu einem Jahr. Durchschnittlich hatten die Symptome 64 Tage bestanden. Ergebnisse Sämtliche Patienten wurden während der Behandlungsphase in unserer Ambulanz gesehen und nach Beendigung der Behandlung nachuntersucht. Die Behandlungsdauer war sehr unterschiedlich und belief sich von 3 bis zu 32 Tagen, im Mittel 15,3 Tage. Schmerzfreiheit wurde im Mittel nach 4 Tagen erreicht, die Abheilung der Fissur war bei 33 Patienten im Mittel nach 15,3 Tagen zu verzeichnen. Drei posteriore Fissuren heilten nicht ab, 1 Patient konnte nach der Behandlung nicht nachuntersucht werden (Abb. 3). Bei den Patienten mit Nichtabheilung der Fissur wurde eine laterale Sphinkterotomie angeschlossen. Diskussion Die anale Dilatation unter Verwendung des Kälte-Anästhesie-Effektes ist eine effektive Behandlung der sehr schmerzhaften Analfissur. Die mit operativem Vorgehen verbundenen Belastungen und auch Komplikationen lassen sich mit dieser Methode vermeiden. Der anästhesierende Effekt des auf minus 15 Grad gekühlten Dilatators ermöglicht dem Patienten die Eigenbehandlung ohne wesentliche Schmerzen, was sicher ein Grund für die gute Akzeptanz dieser Methode ist. Auch die Patienten mit anderen schmerzhaften Bedingungen des Analbereiches, genannt sei die Perianalthrombose, profitieren von dieser Dilatation mit dem Kältestab. Für die Behandlung ambulanter Patienten mit Analfissuren ist die beschriebene Methode wegen der hohen Effektivität und Wirtschaftlichkeit eine Bereicherung der konservativen Möglichkeiten. Anschrift: Dr. med. (syr). M. Kamal Koudaimi, Evangelisches Krankenhaus Lutherhaus GmbH, Hellweg 100, 45276 Essen Persönliche Daten: Geboren am 11.12.1946 in Damaskus/Syrien, verheiratet, 4 Kinder Beruflicher Werdegang: Studium in Damaskus sowie anschließend 2 Jahre Tätigkeit in der Dermatologischen Abteilung der Universitätsklinik, seit 1974 zur Facharztausbildung in Deutschland. Von 1975 bis 1982 Tätigkeit in der Chirurgie mit 1 ½ Jahren Neurochirurgie, 1983 Facharzt für Chirurgie.