Fragebogen zur Marktbeobachtung

Anokryo®Kombiset

Hintergrund: Artikel 83 der EU-Verordnung 2017/745 fordert die klinische Nachbeobachtung von Medizinprodukten. Dazu zählen unter anderem Rückmeldungen (positive, negative, neutrale) von Patienten. Diese Rückmeldungen müssen proaktiv erhoben werden.

Sehr geehrte Damen und Herren,  

vor dem oben genannten Hintergrund sind wir im Rahmen der praktischen Umsetzung der EU-Verordnung 2017/745 des europäischen Parlamentes und des Rates auf Ihre Unterstützung angewiesen. Dabei helfen uns speziell Rückmeldungen von Patienten und ehemaligen Patienten, die mit unseren Produkten in Kontakt kommen oder gekommen sind und diese somit adäquat bewerten können.

Die Auswertung Ihrer Antworten erfolgt anonym und es werden keinerlei Rückschlüsse auf einzelne Patienten in die entsprechende Auswertung übernommen

Der Fragebogen ist in die folgenden Themenbereiche aufgeteilt:

  1. Informationen zum Patienten
  2. Informationen zum Produkt Anokryo® Kombiset
  • Allgemeines

Bitte nehmen Sie sich kurz 5-10 min Zeit um uns den Fragebogen zu beantworten.

Ihre Antworten helfen uns Medizinprodukte in Zukunft zu verbessern, noch sicherer zu machen und weiter in gewohnter Form zur Verfügung stellen zu können.

Wir bedanken uns herzlich für Ihre Unterstützung.

Ihr PakuMed Team

Kontakt:

PakuMed medical products gmbh

Qualitätsmanagement

Yathavi Antony Sureshkumar

Im Löwental 79

45239 Essen

E-Mail: y.antony@pakumed.de

Tel.: +49 201 – 43 70 97 – 22

Allgemeine Informationen zum Patienten:

Geschlecht:

☐ männlich

☐ weiblich

☐ divers

Patientenalter:______ Jahre

Größe: _____cm

Gewicht:_____ kg

 

Diagnose:

 

             

Informationen zu Anokryo®-Kombiset (Dilatator und Gel)

Welche Erkrankung liegt der Behandlung zu Grunde?

(Mehrfachauswahl möglich)

☐ Anale Fissur      ☐ Hämorrhoiden (I. und II. Grades)   

☐ Perianalthrombosen        ☐ Juckreiz

☐ Postoperative Schmerzen         ☐ Anale Beschwerden in der Schwangerschaft und Stillzeit     

☐ Andere:____________________________

Seit wann wenden Sie das Produkt Anokryo® an?

☐ < 1 Monat     

☐ < 1 Jahr     

☐ > 1 Jahr     

Wie oft wenden Sie das Produkt an?

(Mehrfachauswahl möglich)

☐ täglich     

☐ wöchentlich     

☐ akut     

Benutzen Sie das Produkt in Eigenanwendung ?

☐ Ja

☐ Nein, Anwendung durch Fachpersonal

Wenden Sie das Produkt in Ihrer häuslichen Umgebung an ?

☐ Ja

☐ Nein

Wie vielen Behandlungen hat sich eine lindernde Wirkung gezeigt?

☐ Direkt nach der 1. Anwendung

☐ Nach 2-5 Anwendungen

☐ Nach mehr als 5 Anwendungen

Wird der Dilatator mit dem beigefügten Gleitmittel verwendet?

☐ Ja, ausschließlich

☐ Nein

☐ Andere:______________________

 

Allgemeines

Zufriedenheit (0= unzufrieden, 4=sehr zufrieden)

 

 

 

 

Kriterium

0

1

2

3

4

Wert:

Sind Sie mit dem Produkt zufrieden?

 

 

 

 

 

 

Wie beurteilen Sie die Benutzerfreundlichkeit?

 

 

 

 

 

 

Wie beurteilen Sie die Ergonomie? (Bezogen auf den Dilatator)

 

 

 

 

 

 

Sind Sie mit den, dem Produkt beigelegten Informationen, zufrieden?

 

 

 

 

 

 

Würden Sie das Produkt weiterempfehlen?

☐ Ja

☐ Nein

Wie sind Sie auf das Produkt Anokryo®-Kombiset aufmerksam geworden?

☐ Aufgrund ärztlicher Empfehlung      ☐ über das Internet

☐ Durch Empfehlung        ☐ Durch eine Werbeanzeige

☐ Andere:____________________________

Kommentar:

 

                         

 

 

 

 

Versionshistorie:

Revision

Datum

Beschreibung

Autor

Prüfung

Freigabe

Schulung notwendig?

0

25.10.2021

Neuerstellung auf Basis des Anwenderfragebogens

M.Koudaimi



Selbststudium der Vertreibs-MA

1

09.02.2022

Aufteilung in Produktgruppen

M.Koudaimi